様式第２号（第６条関係）
誓約書兼同意書
 　年 　月 　日　
伊達市長
本社所在地（個人の場合は住民票の住所）

名称（屋号）

代表者 職・氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　

私（当社）は、伊達市中小企業燃料費等高騰対策応援金（以下「応援金」という。）の申請に当たり、次の事項について誓約及び同意します。
また、誓約及び同意の内容に偽りがあった場合は、応援金の交付決定の取消し及び返還に異議なく応じます。

１　申請日以降も引き続き市内で事業を営むこと。
私（当社）は、応援金受領後も引き続き市内で事業を営みます。

２　市税納付に係る誓約及び同意
　　私（当社）の市税納付については、滞納がないことを誓約するとともに、応援金の受給のため、私（当社）の市税納付の状況について、市長が必要な税関係情報の記録を調査することに同意します。

３　中小企業者に該当すること。（会社のみ）
当社は、次の表の業種区分ごとに定める資本金の額又は出資の総額及び常時使用する従業員数のいずれかに該当し、かつ、みなし大企業※1に該当しません。
業種※2	資本金の額又は出資の総額	常時使用する従業員数	
製造業等※3	３億円以下	300人以下	
卸売業	１億円以下	100人以下	
小売業・飲食業	５千万円以下	50人以下	
サービス業	５千万円以下	100人以下	
※１　みなし大企業とは、次に掲げるいずれかに該当する者をいう。
（１）発行済株式の総数又は出資価格の総額の２分の１以上を同一の大企業者が所有している中小企業者
（２）発行済株式の総数又は出資価格の総額の３分の２以上を大企業者が所有している中小企業者
（３）大企業者の役員又は職員を兼ねている者が役員総数の２分の１以上を占めている中小企業者
※２　業種は日本標準産業分類による産業をいう。
※３　製造業等の「等」とは卸売業、小売業・飲食業、サービス業以外の業種をいう

４　性風俗関連特殊営業を営んでいないこと。
私（当社）は、風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和23年法律第122号）第２条第５項に規定する性風俗関連特殊営業を営んでいません。

５　交付申請書及び提出資料の内容について虚偽がないこと。
　　私（当社）が提出した交付申請書等の内容に、虚偽やその他不正等はありません。

記入例

様式第２号（第６条関係）
誓約書兼同意書
 令和７年〇月○○日　
伊達市長
本社所在地（個人の場合は住民票の住所）
福島県伊達市保原町字舟橋180番地
名称（屋号）
伊達株式会社
代表者 職・氏名 　代表取締役　伊達太郎　　　　　　　　　　　　　　　

私（当社）は、伊達市中小企業燃料費等高騰対策応援金（以下「応援金」という。）の申請に当たり、次の事項について誓約及び同意します。
また、誓約及び同意の内容に偽りがあった場合は、応援金の交付決定の取消し及び返還に異議なく応じます。

１　申請日以降も引き続き市内で事業を営むこと。
私（当社）は、応援金受領後も引き続き市内で事業を営みます。

２　市税納付に係る誓約及び同意
　　私（当社）の市税納付については、滞納がないことを誓約するとともに、応援金の受給のため、私（当社）の市税納付の状況について、市長が必要な税関係情報の記録を調査することに同意します。

３　中小企業者に該当すること。（会社のみ）
当社は、次の表の業種区分ごとに定める資本金の額又は出資の総額及び常時使用する従業員数のいずれかに該当し、かつ、みなし大企業※1に該当しません。
業種※2	資本金の額又は出資の総額	常時使用する従業員数	
製造業等※3	３億円以下	300人以下	
卸売業	１億円以下	100人以下	
小売業・飲食業	５千万円以下	50人以下	
サービス業	５千万円以下	100人以下	
※１　みなし大企業とは、次に掲げるいずれかに該当する者をいう。
（１）発行済株式の総数又は出資価格の総額の２分の１以上を同一の大企業者が所有している中小企業者
（２）発行済株式の総数又は出資価格の総額の３分の２以上を大企業者が所有している中小企業者
（３）大企業者の役員又は職員を兼ねている者が役員総数の２分の１以上を占めている中小企業者
※２　業種は日本標準産業分類による産業をいう。
※３　製造業等の「等」とは卸売業、小売業・飲食業、サービス業以外の業種をいう

４　性風俗関連特殊営業を営んでいないこと。
私（当社）は、風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和23年法律第122号）第２条第５項に規定する性風俗関連特殊営業を営んでいません。

５　交付申請書及び提出資料の内容について虚偽がないこと。
　　私（当社）が提出した交付申請書等の内容に、虚偽やその他不正等はありません。