様式第３号（第６条関係）

伊達市長

反社会的勢力排除に関する誓約書

私（当社）は、下記の事項について誓約します。

記
１　私（当社）は、自らが暴力団、暴力団員、準構成員、暴力団関係企業、特殊知能暴力集団の関係者その他公益に反する行為をなす者（以下「暴力団員等」という）でないこと及び過去５年間もそうでなかったこと並びに次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ暴力団員等を利用しないことを誓約する。
（１）暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること。
（２）暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること。
（３）自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること。
（４）暴力団員等に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること。
（５）暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること。

２　私（当社）は、自ら又は第三者を利用して次の各号のいずれにも該当する行為を行わないことを誓約する。
（１）暴力的な要求行為
（２）法的な責任を超えた不当な要求行為
（３）取引に関して、脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為
（４）風説を流布し、偽計を用い、若しくは威力を用いて相手方の信用を毀損し、又は相手方の業務を妨害する行為
（５）その他前各号に準ずる行為

　　年　　月　　日

本社所在地（個人の場合は住民票の住所）

名称（屋号）

代表者 職・氏名 　　　　　　　　　　　　　　

記入例

様式第３号（第６条関係）

伊達市長

反社会的勢力排除に関する誓約書

私（当社）は、下記の事項について誓約します。

記
１　私（当社）は、自らが暴力団、暴力団員、準構成員、暴力団関係企業、特殊知能暴力集団の関係者その他公益に反する行為をなす者（以下「暴力団員等」という）でないこと及び過去５年間もそうでなかったこと並びに次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ暴力団員等を利用しないことを誓約する。
（１）暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること。
（２）暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること。
（３）自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること。
（４）暴力団員等に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること。
（５）暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること。

２　私（当社）は、自ら又は第三者を利用して次の各号のいずれにも該当する行為を行わないことを誓約する。
（１）暴力的な要求行為
（２）法的な責任を超えた不当な要求行為
（３）取引に関して、脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為
（４）風説を流布し、偽計を用い、若しくは威力を用いて相手方の信用を毀損し、又は相手方の業務を妨害する行為
（５）その他前各号に準ずる行為

　令和７年〇月〇日

本社所在地（個人の場合は住民票の住所）
福島県伊達市保原町字舟橋180番地
名称（屋号）
伊達株式会社
代表者 職・氏名 　　代表取締役　伊達太郎