様式第１号（第６条関係）
中小企業燃料費等高騰対策応援金交付申請書
                    　　　　　　　　　　　　　　　　             年　　月　　日　
伊達市長  　　　　
　　　　　　　　　　　　　　      郵 便 番 号  　　　 　―　　　  
本社所在地（個人の場合は住民票の住所）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　
（ふりがな）　　
名称（屋号）　　　　　　　　　　　　    　　　
（ふりがな）
代表者　職・氏名　　　　　　　　　   　  　印　
電 話 番 号　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　　　
伊達市中小企業燃料費等高騰対策応援金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり申請します。
記
１　事業所等
事業所（店舗）の
所　　在　　地	

※市内にある事業所又は店舗等の所在地を記入	
上記事業所
（店舗）の名称	
	
開業年月	　　　　　　　　　　年　　　　月	
業　　　　種	

２　対象月　　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　　※支払った月を記入してください。

３　補助対象経費の種類　　□ 燃料費　　□ 電気料金　　※どちらかに☑をしてください

４　補助対象経費　　　　　　　　　　　　　　円

５　交付申請額	　　　　　金 50,000円

６　振込先口座
※　振込口座通帳の金融機関、支店、預金種別、口座名義人及び口座番号が記載された箇所の写しを添付してください。
金 融 機 関 名	銀行　信金　　　　　　　　
農協　信組　　　　　　　店	
預　金　種　別	当　座　・　普　通	
口　座　番　号		
（フリガナ）		
口座名義人		

記入例

様式第１号（第６条関係）
中小企業燃料費等高騰対策応援金交付申請書
                    　　　　　　　　　　　　　　　　            令和７年〇月〇〇日　
伊達市長  　　　　
　　　　　　　　　　　　　　      郵 便 番 号  　９６０　―　０６９２　　  
本社所在地（個人の場合は住民票の住所）

　　福島県伊達市保原町字舟橋180番地　
（ふりがな）　　　だてかぶしきかいしゃ
名称（屋号）　　伊達株式会社　　　　

印

（ふりがな）        だいひょうとりしまりやく　だて　たろう
代表者　職・氏名　代表取締役　伊達太郎　  　印　
電 話 番 号　　　０２４－５７３－５６３２　 　　　
伊達市中小企業燃料費等高騰対策応援金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり申請します。

日中連絡が取れやすい電話番号を記入してください。（携帯電話可）

記
１　事業所等
事業所（店舗）の
所　　在　　地	福島県伊達市保原町字舟橋180番地

※市内にある事業所又は店舗等の所在地を記入	
上記事業所
（店舗）の名称	
「日本標準産業分類」の分類から応援金の対象となる中分類又は小分類を記入してください。

伊達株式会社　本店
	
開業年月	　　　　　　　平成○○　年　○　　月	
業　　　　種	
食料品製造業	

発生した月ではなく支払った月を記入してください。

２　対象月　　　　　　　　令和　７　年　１　　月　　　※支払った月を記入してください。

３　補助対象経費の種類　　☑ 燃料費　　□ 電気料金　　※どちらかに☑をしてください

４　補助対象経費　　　　　　２２５，０００　円

５　交付申請額	　　　　　金 50,000円

６　振込先口座
※　振込口座通帳の金融機関、支店、預金種別、口座名義人及び口座番号が記載された箇所の写しを添付してください。
金 融 機 関 名	
●●●

●　●　●　●

●　●　●　●

●　●　●　●

銀行　信金　　　　　　　　
農協　信組　　　　　　　店	
預　金　種　別	当　座　・　普　通	
口　座　番　号	
●　●　●　●　●　●　●　●

	
（フリガナ）	ダテカブシキガイシャ ダイヒョウトリシマリヤク ダテタロウ	
口座名義人	伊達株式会社　代表取締役　伊達太郎